Anatomie: - pleura viscerală este lipsită de inervaţie senzitivă; - în condiţii fiziologice spaţiul pleural este virtual; - pleura viscerală este tributară hemodinamic circulaţiei pulmonare; - pleura parietală este tributară hemodinamic circulaţiei sistemice; - drenajul limfatic se face către ganglionii hilari, mediastinali şi mamari Toracocenteza este o manevră invazivă care se practică în sindroamele lichidiene pleurale cu scop de diagnostic şi terapie. Pentru efectuarea tocacocentezei sunt necesare substanţe antiseptice, seringă, ac/trocar, tub de dren, recipient colector. Cu pacientul în poziţie patrupodală (câine) sau în sprijin cu trenul posterior pe masa de consultaţie (pisică) se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia (betadină, tinctură de iod). În cazul pneumotoraxului cu supapă, colecţiilor anterioare sau laterale închistate, pacientul va fi aşezat în decubit lateral. Reperul pentru puncţie este pe partea dreaptă a cutiei toracice în dreptul spaţiilor intercostale 7-9. Pentru investigaţii diagnostice este suficientă prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop terapeutic este permisă evacuarea a maxim 0, 5 litri la pisică sau 1, 4 litri la câine (talie mare) în 30 minute. În cazul extragerii unei cantităţi mai mari de lichid pleural există riscul apariţiei hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular. Evacuarea prea rapidă a unor cantităţi mari de lichid este asociată cu un risc major de edem pulmonar acut prin modificarea bruscă a presiunii intrapleurale. Toracocenteza poate fi efectuată în scop de diagnostic pentru confirmarea prezenţei colecţiei lichidiene intrapleurale evidenţiată clinic şi imagistic (ecografic, radiografic) şi pentru care nu se poate identifica o cauză probabilă (insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic, ciroză hepatică) sau în scop terapeutic cu rol în evacuarea colecţiilor lichidiene pleurale mari la subiecţii dispneici, a unor colectii cu tendinţă rapidă la închistare (chilotorax, hemotorax, piotorax). Prezenţa revărsatului pleural, care în regiunea toracică anterioară ajunge până în dreptul primelor spaţii intercostale impune toracocenteză de necesitate, altfel putând exista riscul de stop cardiac. Toracocenteza nu este indicată în cazul colecţiilor închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune diagnostic diferenţial cu un anevrism aortic sau un abces paravertebral). Lichidul pleural, din punct de vedere macroscopic, poate fi serofibrinos (seros), aparut în contextul insuficienţei cadiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic; hemoragic în neoplazii sau pleurezii tuberculoase; purulent în pleurezii tuberculoase; chiliform (lactescent) în afecţiuni (traumatisme sau obstrucţii) ale canalului toracic sau trunchiul bronhomediastinal drept. Examenul chimic permite încadrarea lichidului pleural ca exsudat (rezultat prin cresterea permeabilităţii capilare sau prin scăderea drenajului limfatic) sau transsudat (rezultat prin modificarea presiunilor care determină schimbul lichidian la nivel pleural). Clasic, se consideră a fi exsudat un lichid cu o concentraţie a proteinelor mai mare de de 3g/100 ml (3g %). Pentru diferenţierea unui exsudat de un transsudat (care în cazul unei insuficienţe cardiace poate deveni exsudat dupa tratament diuretic), se aplică urmatoarele criterii biochimice: - colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3 în cazul unui exudat; - gradient albumină serică-albumină pleurală mai mic de 1,2 mg/dl; - raport bilirubină pleurală/bilrubină serică peste 0,6. Cresterea disproporţionată a LDH-ului pleural în raport cu proteinele pleurale sau prezenţa izoenzimei LDH2 în lichidul pleural sunt sugestive pentru un exsudat de origine malignă. Dimpotrivă, prezenţa izoenzimelor LDH4 si LDH 5 indică un exsudat benign. În revarsatele hemoragice, creşterea LDH total cu creşterea izoenzimei LDH1 este un indicator de hemoliză, astfel încât lichidul poate fi un transsudat si nu neaparat un exsudat (asa cum ne-ar sugera nivelul crescut de LDH). Creşterea disporporţionată a proteinelor faţă de LDH (peste 6 g%) ne orientează către un revărsat tuberculos sau parapneumonic. Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui sa fie similar cu cel seric (datorită difuziunii pasive a glucidului). O concentraţie scazută a glucozei în lichidul pleural semnifică prezenţa unei celularităţi crescute, care consuma glucoză. Astfel de situaţii se întâlnesc în revarsatele tuberculoase şi neoplazice (glucoza pleurala 40 mg/dl) sau în artrita reumatoidă (glucoza pleurală 20 mg/dl). Prezenţa amilazelor în revarsatul pleural ne orientează către o afecţiune pancreatică (revarsatul lichidian pleural fiind uneori prima manifestare a bolii pancreatice), dar poate apare şi în cazul rupturilor de esofag (amilazele fiind de origine salivară) sau în pleureziile neoplazice. Determinarea pH-ului pleural este un indicator precoce al empiemului pleural (scăderea pH-ului precedând scăderea glucozei pleurale sau identificarea agentului patogen). Examenul bacteriologic al lichidului pleural implică frotiuri colorate prin metode colorimetrice. Totodată, se vor însamânţa culturi pentru bacterii aerobe şi anaerobe, fungi şi micobacterii. Examenul citologic face referire la aspectul sangvinolent al lichidului pleural când numărul hematiilor este de cel puţin 5.000/mm3, iar aspectul hemoragic de la 100.000 hematii/mm3. Pentru a diferenţia un revărsat sangviolent de un accident de puncţie se face coloraţia Wright a sedimentului pleural: în cazul în care sângele a fost prezent în lichidul pleural înainte de efectuarea puncţiei, macrofagele vor prezenta incluziuni roz – dovadă a fagocitarii hemoglobinei; dacă sângele a aparut ca urmare a unui accident de puncţie, macrofagele nu vor prezenta incluziuni roz. În cazul examinării elementelor figurate albe, în lichidul pleural predominanţa PMN indică un proces inflamator acut (revărsate pleurale apărute în cadrul unei pneumonii, tromboembolism pulmonar, pancreatită şi în prima fază a unui revărsat tuberculos – ulterior neutrofilele fiind înlocuite de limfocite). Numărul foarte mare de neutrofile este sugestiv pentru empiem pleural. Predominenţa limfocitelor este, aşa cum am anticipat, caracteristică pleureziei tuberculoase, dar şi pleureziei neoplazice. Un număr mare de plasmocite în lichidul pleural este înalt sugestiv pentru mielom multiplu. Prezenţa unui număr crescut de eozinofile apare în pleureziile hemoragice şi în pleureziile parapneumonice în rezoluţie (eozinofilele sunt în acest caz un marker de prognostic favorabil deoarece se exclude evoluţia spre empiem pleural). Celule neoplazice pot fi uşor confundate cu celulele mezoteliale, de aceea confirmarea diagnosticului trebuie facută de către un patolog cu experienţă. Examene suplimentare ce pot fi efectuate asupra lichidului pleural fac referire la detectarea celulelor lupice. Celulele lupice pot apărea în lichidul pleural chiar înainte de a putea fi detectate în sânge şi sunt specifice lupusului eritematos sistemic. De asemenea, un nivel scazut al complementului în lichidul pleural şi în ser este sugestiv pentru boala de colagen; prezenţa factorului reumatoid în lichidul pleural este un indice pentru artrita reumatoidă. În cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut al trigliceridelor induce diagnosticul de chilotorax; prezenţa colesterolului aratând ca revarsatul pleural este doar vechi (pseudochilotorax – revarsatele cronice capată acest aspect laptos, cremos).